예상치 못한 의료비 청구로부터 보호받을 권리

이 페이지는 영문 Surprise Billing Protections 안내문을 번역한 것입니다. 내용이 다를 경우 영문본이 우선합니다.

"차액 청구"(예상치 못한 청구)란 무엇인가요?

의사나 다른 의료 제공자에게 진료를 받으면 코페이, 공동 부담금, 디덕터블 같은 본인 부담 비용이 생길 수 있습니다. 건강보험 네트워크에 속하지 않은 의료 제공자나 의료 시설을 이용하면 다른 비용이 생기거나 전체 청구 금액을 내야 할 수도 있습니다.

"네트워크 밖"은 귀하의 건강보험과 계약을 맺지 않은 의료 제공자와 시설을 말합니다. 네트워크 밖 의료 제공자는 보험이 지급하기로 한 금액과 서비스에 청구된 전체 금액의 차액을 귀하에게 청구하는 것이 허용될 수 있습니다. 이를 "차액 청구"라고 합니다. 이 금액은 같은 서비스에 대한 네트워크 내 비용보다 클 가능성이 높으며, 연간 본인 부담 한도에 포함되지 않을 수 있습니다.

"예상치 못한 청구"는 예상하지 못한 차액 청구입니다. 응급 상황이거나, 네트워크 내 시설에 예약했는데 예상치 못하게 네트워크 밖 의료 제공자에게 치료를 받는 경우처럼 누가 진료에 참여할지 귀하가 정할 수 없을 때 생길 수 있습니다.

다음의 경우 차액 청구로부터 보호받습니다

응급 서비스

응급 의료 상황에서 네트워크 밖 의료 제공자나 시설로부터 응급 서비스를 받은 경우, 의료 제공자나 시설이 청구할 수 있는 최대 금액은 보험의 네트워크 내 본인 부담 금액(코페이, 공동 부담금 등)입니다. 이 응급 서비스에 대해서는 차액 청구를 받지 않습니다. 상태가 안정된 뒤 받는 서비스도 포함되며, 다만 귀하가 서면으로 동의하고 이 안정화 이후 서비스에 대한 차액 청구 보호를 포기한 경우는 예외입니다.

네트워크 내 병원 또는 외래 수술센터에서 받는 일부 서비스

네트워크 내 병원이나 외래 수술센터에서 서비스를 받을 때, 그곳의 일부 의료 제공자는 네트워크 밖일 수 있습니다. 이 경우 해당 제공자가 청구할 수 있는 최대 금액은 보험의 네트워크 내 본인 부담 금액입니다. 이는 응급의학, 마취, 병리, 영상의학, 검사실, 신생아학, 보조 외과의, 입원 전담의, 중환자 전담의 서비스에 적용됩니다. 이 제공자들은 차액을 청구할 수 없으며, 차액 청구 보호를 포기하라고 요구할 수 없습니다.

이런 네트워크 내 시설에서 다른 서비스를 받는 경우에도, 귀하가 서면으로 동의하고 보호를 포기하지 않는 한 네트워크 밖 제공자는 차액을 청구할 수 없습니다.

차액 청구 보호를 포기해야 할 의무는 결코 없습니다. 네트워크 밖에서 진료를 받아야 할 의무도 없습니다. 보험 네트워크 안에서 의료 제공자나 시설을 선택하실 수 있습니다.

차액 청구가 허용되지 않는 경우 다음과 같은 보호도 받습니다

귀하는 본인 부담분(네트워크 내 제공자나 시설일 때 내는 코페이, 공동 부담금, 디덕터블)만 내면 됩니다. 네트워크 밖 제공자와 시설에는 건강보험이 직접 지급합니다.
건강보험은 일반적으로 다음을 지켜야 합니다.
- 사전 승인 없이 응급 서비스를 보장해야 합니다.
- 네트워크 밖 제공자의 응급 서비스를 보장해야 합니다.
- 귀하가 제공자나 시설에 내야 할 금액(본인 부담금)을 네트워크 내 제공자나 시설에 지급할 금액을 기준으로 정하고, 그 금액을 보험 혜택 설명서(EOB)에 표시해야 합니다.
- 응급 서비스나 네트워크 밖 서비스에 낸 금액을 디덕터블과 본인 부담 한도에 포함해야 합니다.

청구가 잘못되었다고 생각되시면 연방 No Surprises 상담 센터(1-800-985-3059)에 연락하실 수 있습니다. 연방법에 따른 권리에 대한 자세한 내용은 www.cms.gov/nosurprises를 참고하세요.

캘리포니아 법

캘리포니아 법도 주 정부가 규제하는 건강보험 가입자를 보호합니다. 병원이나 수술센터 같은 네트워크 내 시설에서 네트워크 밖 제공자에게 치료를 받으면, 일반적으로 네트워크 내 본인 부담금만 내시면 됩니다.

HMO와 대부분의 PPO 보험: 캘리포니아 관리의료부(Department of Managed Health Care) 상담 센터, 1-888-466-2219, www.dmhc.ca.gov
그 밖의 건강보험: 캘리포니아 보험국(Department of Insurance), 1-800-927-4357, www.insurance.ca.gov